经鼻蝶或经口蝶垂体瘤切除术性颅内感染或脑室炎及其致命危险性
对经鼻或经蝶垂体瘤切除术性颅内感染或脑室炎的正确诊断目前还存在问题
延误及时而正确治疗导致粘连性脑室炎的危险
脑室穿刺的部位不当具有导致语言和对侧肢体瘫痪的危险
脑膜炎性脑积水“耐受治疗”的失败
侧脑室颞角分流术需要和成功的又一病例
(一)、患者姓名、性别及所在地:
患者:王某某,男,33岁,已婚,黑龙江省哈尔滨市人
(二)、本病住院次数、住出院日期和住院时间
1、住本院次数:2次
2、首次住院:入院日期:
2、第二次住院:入院日期:
(三)、首次住院时的主诉
主诉:内镜式经蝶垂体瘤切除术后,发生顽固发热和神志进行性恶化2个月;脑室穿刺术后发生失语和右侧肢体瘫痪。
(四)、首次住院治疗前的病史
患者因右眼视物模糊,在当地一家著名医院经核磁检查发现“垂体瘤”(图1)。
图1:
并在此医院于
图2:经额颞(翼点)开颅垂体瘤手术的骨瓣和头皮切口
但在术后3个月时出现了双眼发胀的表现,于是在
图3:
因为再三个月的症状持续无好转,于是到北京一著名医院就诊,术前进行了核磁检查,证实垂体瘤的存在(图4)。
图4:
于
图5:
但是在刚出院的当天即
图6:
可是在返回当地的第3天即
图7:
在住院的第3天即
图8:
此次脑室脑脊液持续外引流的时间为7天(即
图9:
但是在于
图10:
在继续予以抗感染、补液、脱水治疗基础上,又增加了每日进行腰穿放出脑脊液降低颅内压和鞘内注射抗生素的治疗,分别曾在
图11:
图12:
在采用各种治疗方法前提下,患者症状不仅无好转,反而呈现出不断加重和生命垂危的情况下,患者家属被告知了“病危知情书”,并还告知任何地方医院都可能“没有好方法”的“预测”。
患者表弟在北京工作,多方打听并得到多位北京天坛医院神经外科专家的确认,打听到目前在北京清华大学玉泉医院的李小勇主任,对这类颅内感染的治疗具有独特治疗技术。家属听到这个消息之后,全家齐动员,在消耗了近20万元人民币的情况下,再向亲戚朋友借债,妹妹放下了刚出满月还在吃奶的孩子,在春节大年30的前3天即在
(五)、首次住院治疗前患者的临床和神经影像学表现
(入院日期:
入院时神志恍惚,精神弱,失语,被车推入病房,卧床体位。查体时不能合作,无法进行视力和视野、定向力、记忆力与计算力的检查。头部右额颞有手术刀痕,颈项硬或脑膜刺激征阳性。左上肢:近端肌力Ⅴ级,远端肌力Ⅴ级;左下肢:近端肌力Ⅴ级,远端肌力Ⅴ级;右上肢:近端肌力Ⅰ级,远端肌力Ⅱ级;右下肢:近端肌力0级,远端肌力0级。
图13:
入院时急诊头颅CT显示轻度脑积水以及脑内旁多灶低密度区(图13)。入院诊断:垂体瘤术后颅内感染;脑积水。
图13:
(六)、首次住院时的治疗反应
图14:
图15:
在治疗的第4天之后,体温得到根本的控制,在37.5度以下,且神志和面部表情显著改善,但直到
图16::
继续坚持脑脊液神经外科技术治疗到
图17:
继续坚持脑脊液神经外科技术治疗到
图18:
由于家属恐惧,担心再次手术会发生脑积水分流术的严重并发症,因此拒绝脑积水分流术,要求动态观察病情变化再做选择,于是在
图19:
坚持不接受脑积水分流术的继续观察处理,于
图20:
(七)、第二次入院的治疗反应
出院后继续密切观察脑积水的变化,分别在
图21:
图22:
于
图23:
(八)、临床治愈出院后的随访;
出院3个月后在当地复查了脑CT,显示脑积水得到了控制(图24)。而且据家人反映,目前患者记忆力显著恢复,又开始自己喜爱的下象棋活动,可以赢得一般人,自主活动正常。至今2011年3月中旬,患者的智力和肢体活动,均恢复到基本正常人水平。
图24:
(八)、专家点评
1. 经鼻蝶或经口蝶蝶垂体瘤切除术性颅内感染或脑室炎及其致命危险性:
经鼻蝶或经口蝶蝶垂体瘤切除术,是目前最常用的垂体瘤切除方法,虽然简单,但是一旦发生脑脊液漏或脑膜炎,将可能会导致危及生命的危害。一方面要拥有防止脑脊液漏的手术技术,另一方面还要具有修补脑脊液漏的技术和治疗已经发生脑膜炎的技术,最后这项技术应该视为一项脑脊液神经外科学的技术,在垂体瘤切除术中具有不可忽视的作用。
2. 对经鼻或经蝶垂体瘤切除术性颅内感染或脑室炎的正确诊断目前还存在问题:
经鼻蝶或经口蝶蝶垂体瘤切除术可以引起严重的颅内感染,如脑膜炎、脑室炎或脑实质的炎症。目前还存在着对这些手术并发症认识或诊断不清的现象,因此而又耽误或延误了这些手术并发症的早期正确治疗,从而严重影响着患者最终的治疗效果:早期正确的诊断,可以开始早期正确的治疗,最好可以获得最佳的治疗结果,最大可能地减少死亡率和致残程度。
3. 延误及时而正确治疗导致粘连性脑室炎的危险:
延误及时而正确治疗的经过包括两个方面:没有得到及早或及时的正确诊断;在诊断后即使开始采用抗感染的治疗方法,但长期却没有开始正确治疗的方法,导致感染持续不断地进展。粘连性脑室炎,与延误及时而正确治疗十分相关,一旦发生,就面临着治疗十分困难和危及生命的危险,幸好此病例脑室粘连还处于早期阶段,最终得到了较为满意的治疗结果;如果能更早地得到正确的治疗,治疗的结果还会更好。
4. 脑室穿刺的部位不当具有导致语言和对侧肢体瘫痪的危险:
脑室穿刺术,在大多数神经外科医生看来。是最简单的手术,但是按经典的发迹后2
5. 脑膜炎性脑积水“耐受治疗”的失败:
脑膜炎性脑积水,是因为脑膜炎发生于脑表面造成的,大多发生于整个脑的表面,因此基本都是交通性脑积水,而且随着炎症治愈而会在脑的表面形成广泛的粘连,因此脑脊液通路的再通机会是很小的,在这种情况下如果坚持脑积水“耐受压力性治疗”,一定会引起脑积水致脑损伤的反应,造成严重的后遗症,因此尽量不要采用脑积水“耐受压力性治疗”的方法。
6. 侧脑室颞角分流术需要和成功的又一病例:
以往认为只有放在侧脑室额角的分流术才是成功的手术。现在看来这种看法并不正确,因为分流管放在侧脑室额角的失败分流术并不在少数,而本人分流管放在侧脑室颞角的长久成功的分流术者,也并不在少数,关键是要没有分流术感染和分流管梗塞的病因。